この表からジャディアンスとフォシーガには下記のような違いがあることが分かります。
また別の記事で紹介しますが、SGLT2阻害薬は心不全の再発抑制に非常に優れており、心機能が低下した心不全患者では糖尿病がなくても適応になります。他にも、アルブミン尿が出ている慢性腎臓病では腎機能の悪化を抑える作用があり、優先して使用されます。
また、ジャディアンスとフォシーガの違いとしてはも挙げられます。
特定のSGLT2阻害薬には、腎保護作用があることが報告されています。
下図は、2型糖尿病のアジア人の患者にジャディアンスを投与して、経時的に腎機能が悪化するかを見たデータです。
縦軸：腎機能（eGFR）
横軸：経過時間（週）
また、糖尿病性腎症のアルブミン尿の進展抑制にも効果があることが報告されています。
糖尿病性腎臓病をもつ患者さんには、SGLT2阻害薬は良さそうですね。
海外からの報告では、特定のSGLT2阻害薬には心血管イベントのリスクを抑制する効果が報告されています。
心血管疾患のある2型糖尿病患者に対して、ジャディアンスを投与した群では、全死亡、心血管疾患による死亡率が低く、心不全による入院の抑制に効果があったことが報告されています。
飲む量ではジャディアンスが10mgまたは25mg、フォシーガが5mgまたは10mgという違いがあります。
フォシーガは、メトホルミン単独では十分な効果が得られない場合や、体重減少を強く望む患者に適しています。特に、肥満を伴う2型糖尿病患者にとっては、フォシーガの体重減少効果が大きな利点となります。また、心血管疾患リスクが高い患者にもフォシーガの使用が推奨されることがあります。
SGLT2阻害薬は過剰な糖を尿として排泄することから、ダイエット目的に適応外使用されることが増えていますが、保険が使えず、また重大な副作用が生じた場合に救済制度の対象外ともなります。
ダイエットに使われることが多いSGLT2阻害薬は、「ルセフィ」や「カナグル」などです。
SGLT2阻害薬でエビデンスがあるのはです。この中で最もエビデンスが強いのがエンパグリフロジンで、次がカナグリフロジン、最後にダパグリフロジンです。
エンパグリフロジンは全死亡まで含めて結果を改善させています。カナグリフロジンも予後を改善しましたが8)、下肢切断が増えました。ダパグリフロジンは有意差はつかず9)、その後のサブ解析という後付け解析で有意差がつきました。
このように薬剤によって結果に差が出たのは、それぞれの試験でどのような患者層に薬を使ったかが異なるからだと推測されています。心血管を起こしたことのある患者だけを入れたエンパグリフロジンの方が、リスクファクターがあるだけの群も含めたダパグリフロジンより成績が良く出たのではと推測されています。
ジャディアンスを飲むと、余分な糖を尿から排出する働きによって1日あたり60～100gの糖が排出されます。
これをカロリー換算すると1日あたり約200kcalになるのです。
SGLT2阻害薬は、このSGLT2の働きを妨げることで効果を発揮します。
SGC刺激薬は心筋細胞内のcGMPという物質を増加させ、心不全の改善効果があります。cGMPは心筋の線維化・炎症などに対して抑制的に働き、心筋のリモデリングを防ぎます。既存の治療薬や新薬であるARNIに上乗せしても効果があることが示されています。
SGLT2阻害薬を飲むと、血圧低下作用があることが報告されています。
血圧の低下するメカニズムは完全に解明されていませんが、一つの機序として、ナトリウムの利尿作用によると考えられます。
ここでは、SGLT2阻害薬の効果や副作用についてご紹介していきます。
相談を希望する医療機関のホームページなどを見て、SGLT2阻害薬の取り扱いがあるか、事前にチェックしておきましょう。
SGLT２阻害薬の使用で起こりうる副作用には、以下のようなものがあります。
SGLT2阻害薬であればどの薬でもいいのかというと、そういうわけにはいきません。それぞれの種類の中でも、実際に試験で効果を認めなかった薬もあるので、心血管病を防ぐという目的ではしっかりエビデンスがある薬を使わなければなりません。
なお、全てのSGLT2阻害薬に共通する禁忌事項は、以下の通りです。
SGLT2阻害薬に特有の症状ではありませんが、ショック・アナフィラキシーに注意が必要です。
ジャディアンスとフォシーガでは、フォシーガの方がより強いダイエット効果が期待できます。
矢島：日本の場合、糖尿病患者の6割くらいはDPP4阻害薬から治療が開始されています。ただ、最近の知見を踏まえると、SGLT2阻害薬をなるべく早く使っていくことが、長い目で見て患者の予後改善の重要なファクターになるのではないかと考えています。メディカルアフェアーズでも、そういった方向で活動をしています。
SGLT2阻害薬の副作用と頻度は、以下のように報告されています。
ARNI（Angiotensin Receptor-Neprilysin Inhibitor）は、心不全の治療薬の一つで、アンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）とネプリライシン阻害薬を組み合わせた薬剤です。ARBの効果に加え、ネプリライシンを阻害することで、心臓の線維化を抑制し、心不全の進行を遅らせる効果が期待されます。
ARNIは、従来のACE阻害薬やARBよりも、心不全の症状や合併症の改善効果が高いことが報告されています。今後はACE阻害薬/ARBからARNIへの切り替えが進むことが予想されます。
ジャディアンスよりも、ほかの「SGLT2阻害薬」の方が安価です。
前述したように、心血管病を減らすことがわかっており、この効果は血糖低下作用では説明できず、薬剤の特性によるものと考えられます。
例えばエンパグリフロジン(ジャディアンス®︎)という薬は、EMPA-REG OUTCOMEという試験で、心血管病の既往がある7028人の糖尿病患者(70%はメトホルミン内服中)に上乗せすることで全死亡を32%減らし、心血管病による死亡を38%減らし、心不全入院を35%減らしました7)
なお、SGLT2阻害薬の体重減少の効果は、あくまで副次的なものです。
SGLT2阻害薬の血糖降下作用はインスリンを介さないため、単独では低血糖の危険性が低いとされています。
SGLT２阻害薬は、摂取したブドウ糖を排泄します。つまり、できます。
SGLT2阻害薬には、体重減少作用があることが報告されています。
（プラセボ群では平均 68.6kgから、0.8kg（約1%）の体重減少を認めました。）
縦軸：HbA1c変化（％）
ジャディアンス 左 10mg 右 25mg
BMI：左：やせ 中：普通 右：肥満
体重が減少した際に気になるのは、体重が減ったのは、筋肉が減ったのか、脂肪が減ったのかです。
ルセフィ（ルセオグリフロジン）を、日本人2型糖尿病患者さんに、52週間にわたり投与して、体重推移や脂肪量などの変化を検討した研究の結果は次のようになりました。
体重は 平均78.6kgから、3.1kg減少しました。
次の図は、体脂肪量と除脂肪体重の時間経過をみたものです。
除脂肪体重は、有意差はありませんが、若干減る傾向が認められます。
体脂肪量は、時間が経つにつれて減少していき、52週後には、約2.5kg減少しています。
体重減少の機序としては、尿中に糖分が漏れて、カロリーのロスが生じることが一因と考えられます。
しかし、尿糖の排泄量が少ない腎機能が悪い人でも、同程度に体重が減る事から、尿糖の排泄量の増加以外の機序もありそうです。
以下に該当する人は、SGLT２阻害薬をおすすめできない可能性があります。
SGLT2阻害薬の服用中は、尿の量が増えます。尿の量が増えることは副作用ではありませんが、
SGLT2阻害薬はその作用機序からケトアシドーシスに注意が必要です。
ジャディアンスとメトホルミンの併用については別の記事で紹介しています。
ダイエット効果が期待できる医薬品同士の併用に興味がある人は、あわせてお読みください。
そのため、SGLT2阻害薬で高い治療効果を期待することができます。
――そう考えると、SGLT2阻害薬は糖尿病に対してもっと積極的に使われるべきなのではないでしょうか？
SGLT2阻害薬では心血管疾患や腎疾患に対するデータが示されています。
SLGT2阻害薬は、腎臓で糖が再度血管内に吸収されるのを抑えて、尿から糖を排出することで血糖値を低下させます。
SLGT2阻害薬は比較的マイルドな血糖効果作用を持っており、一般的には低血糖発作を起こさない安全な薬です。また、体重を減少させる特徴がある点も利点です。
ジャディアンスを含むSGLT2阻害薬に、脱毛の副作用は認められていません。
SGLT2阻害薬は、心不全患者にとって有望な治療法の一つとされています。ただし、副作用として、尿路感染症や脱水症状が報告されているため、適切な患者選択と管理が必要です。他の薬剤との併用についても容量の調整が必要になることがあります。
また、ほかのSGLT2阻害薬もは開発されていないのが現状です。
虚血性心疾患や弁膜症など、心不全の原因となった疾患に対して手術療法が有効なことがあります。
虚血性心疾患に対しては、狭窄・閉塞した冠動脈に対する手術を行います。カテーテルを用いて狭窄・閉塞部位を拡げる経皮的冠動脈形成術（PCI）や、外科的に胸部を開いて狭窄した冠動脈に迂回路を作る冠動脈バイパス手術（CABG）が行われます。
弁膜症の手術には、弁膜を修復する方法（弁形成術）と、弁膜を置換する方法（弁置換術）があります。胸部を開き、心臓の拍動を停止させて手技が行われるため患者さんに対する侵襲度が高いものでしたが、最近では小さな切開で行われる手術（低侵襲心臓手術；MICS）や、大動脈弁狭窄症に対してカテーテルで弁置換術を行う経皮的カテーテル大動脈弁置換術（TAVRもしくはTAVI）、僧帽弁閉鎖不全症に対してカテーテルで弁形成術を行う経皮的僧帽弁接合不全修復術（MitraClip）が登場しました。そのため従来手術に耐えられなかった高齢の患者さんなどに低侵襲で手術を行えるようなりました。
お年寄りでやせすぎた場合は、SGLT2阻害薬は中止する場合もあります。
フォシーガとメトホルミンの併用は、糖尿病治療において異なるメカニズムでの血糖管理をサポートする組み合わせです。メトホルミンはインスリン感受性を高め、肝臓での糖産生を抑制することで血糖値を管理します。一方、フォシーガは腎臓のSGLT2を阻害し、尿を通じて余分な糖を排出します。この二つの薬を併用することで、血糖管理が強化される可能性がありますが、効果には個人差があります。